Farmaco	Tempo minimo sospensione prima esecuzione spinale/epidurale	Somministrazione dopo blocco spinale/epidurale Non prima di
Eparina non frazionata sc (calcieparina)	24 h	8 h
Eparine a basso peso molecolare sc 1 dose al giorno	14 h	4 h
Eparine a basso peso molecolare sc 2 dose al giorno	24 h	8 h
Fundaparinux (arixtra) sc (2,5 mg)	36 h	4 (12) h
Dabigatran (pradaxa) cpr (110 x2)	34 h	3 h
Rivaroxaban (xaralto) cpr (10 mg)	18 h	6 h
Aspirina in prevenzione primaria	5 giorni	8 h
Aspirina in prevenzione secondaria	Non sospendere	-
Ticlopidina (250 mg x 2)	15 giorni	4 h
Clopidogrel (plavix) (75 mg x 1)	10 giorni	A giudizio del chirurgo
Presugrel (efiant) (10 mg x 1)	10 giorni	A giudizio del chirurgo

Aggiornamento sugli anticoagulanti e anestesia regionale

Recentemente sono stati commercializzati o stanno per esserlo alcuni nuovi anticoagulanti per superare le limitazioni drei farmaci finora in uso.

Nuovi farmaci

Rivaroxaban (Xaralto)

Apixaban

Fundapatrinux (arixtra)

Il fondaparinux è un analogo sintetico della catena pentasaccaridica dell'eparina che si lega solo all'antitrombina aumentando il blocco del fattore Xa¹. Impiegato per via sottocutanea, il fondaparinux ha una biodisponibilità del 100% con livelli plasmatici di picco che vengono raggiunti entro 2 ore. L'emivita di 17-21 ore consente un'unica somministrazione al giorno. Il farmaco non è legato alle proteine plasmatiche e viene eliminato con le urine¹; la sua clearance è aumentata in pazienti con insufficienza renale.

Dabigatran (Prodaxa)

Inibitore diretto della trombina ( inibitore della formazione di fibrina; fattore II) utilizzato soprattutto per sostituire l'eparina nei soggetti che presentano trombocitopenia indotta dall'eparina. Esistono tre farmaci endovenosi (lepirudin, bivalirudin, argotroban) e uno per via orale dabigatramn etexilato (pradaxa). Poiché per il suo assorbimento è necessario un ambirente acido, la capsula di 75 mg contiene acido tartarico. Il dabigatran è un pro farmaco che dpo l'assorbimento è convertito in farmaco attivo dalle esterasi. Il livello di picco plasmatico è raggiunto dopo 30-120 minuti e l'emivita è di 8 ore dopo una dose singola e di 17 ore dopo dosi multiple. Più dell'80% del farmaco è escreto immofdivicato con le urine.

L'effetto del dabigatran è monitorabile in quanto prolunga il PTTa, l'INR e il TT che si correlano alla concetrazione plasmatica. Il dabigatran non è antagonizzabile; in caso di sanguinamento dopo somministrazione di dabigatran occorre somministrare concentrato protrombinico o plasma frsco congelato.

Dosi giornaliere: 220 mg/die, ridotta a 150 mg negli anziani , in pazienti con moderara insufficienza renale, e pazienti in trattamento con amiodarone. La prima dose si somministra per bocca nel postoperatorio con metà della dose (110 o 75 mg) dopo 1-4 ore dall'intervento.

 

Rivaroxaban (Xarelto)

Inibitore diretto del fattore Xa (come le eparine a basso peso molecolare); presente come farmaco per via orale (compresse da 10 mg). rapidamente assorbito (circa il 100%) e ad elevata biodisponibilità (80%). Il picco di concentrazione si raggiunge dolo 2-4 ore ed ha un'emivita di 5-9 h.

L'effetto del rivaroxxaban modifica il PTTa, e il PT che variano in stretta correlazione con la concentrazione plasmatica. Di solito, durante la terapia non è richiesto un controllo dei test coagulativi.

Dosi giornaliere di 10 mg con la somministrazione della prima dose dopo 6-8 h dall'intervento; non è necessario modificare la dose in presenza di insufficienza renale medio-grave (clearance creatinina (15-80 ml/min).

 

Apixaban

Farmaco in fase II di studio di prossima commercializzazione è un inibitore del fattore Xa attivo per via orale.

Blocchi regionali e anticoagulanti

Le raccomandazioni sono basate sul profilo farmacologico (farmacocinetica e farmacodinamica) do ogni frarmaco il tempo richiesto per raggiungere la massima concentrazione, l'emivita e la dose somministrata:

1. La prima dose di un anticoagulante dopo un blocco centrale deve essere somministrata in modo che trascorrano almeno 8 ore tra il momento del blocco e il picco di massimo livello plasmatico dell'anticoagulante.
   
2. La rimozione di un catetere deve essere ritardato di almeno due emivita dell'anticoagulante da l'ultimo picco di massimo livello plasmatico. Questo tempo coincide con un livello plasmatico del farmaco del 25%.
   
3. L'intervallo di tempo sicuro tra la rimozione del catetere e la successiva somministrazione di anticoagulante deve essere calcolata dal tempo di emostasi meno il tempo necessario a raggiungere il livello di picco plasmatico
   

   massimo.
   

 

Fattori di rischio per ematoma spinale
Dipendenti dalla procedura		Puntura emorragica Punture multiple Inserimento del catetere durante l'anestesia generale
Dipendenti dal paziente		Età avanzata (>75 anni) Sesso femminile Spondilite anchilosante Alterazioni della collonna vertebrale Insufficienza renale Presenza di coagulopatie
Dipendente dai farmaci		Terapia anticoagulante Antiaggreganti piastrinici: clopidogrel, ticlopidina Dosi di aspirina > 300 mg/die Doppia terapia anticoagulati/antiaggreganti Terapia fibrinolitica

 

 

Raccomandazione dell'uso di anticoagulanti associati all'anestesia regionale
			Intervalli di tempo di sicurezza (h)
Farmaco	Emivita (h)	Tempo di picco massimo (h)	Anticoagulante/ a. regionale	A. regionale/ anticoagulante	Anticoagulante/ rimoz. catetere	Rimozione catetere/ anticoagulante
Eparina calcica sc	8-12	2-2,5	4	1	4	1
Eparine a basso peso m.	4-6	3-4	10-12*	4-6	10-12*	4-6
Fundaparinux	17-21	1,3-2,2	ND	6	36	12
Dabigatran	14-17	2-4	ND	2-4	NR	2
Rivaroxaban	5-9	2,5-4	ND	4-6	18-22	6
Apixaban	8-15	3	ND	6	24	8-12

*Durante terapia che prevede due somministrazioni al giorno il tempo intervallo è di 24 h. ND = non disponibile; NR = non raccomandabile;

 

 

Raccomandazioni per la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica

·     L’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato dell’esposizione a episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale;

·     La profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale;

·     Il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è superiore ai benefici della profilassi stessa;

·     Un’adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riduce l’incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche.

 

PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO DI SVILUPPARE UNA ENDOCARDITE

·     Portatori di protesi valvolari;

·     Pazienti con una storia pregressa di endocardite batterica (anche se non ha indotto lesioni valvolari);

·     Portatori di cardiopatie congenite, in particolare:

Cardiopatie che inducono cianosi mai operate o sottoposte a interventi palliativi;

Cardiopatie corrette completamente (sia con chirurgia sia con catetere), ma con impianto di protesi valvolari o materiale protesico (per i primi 6 mesi dopo l’intervento);

Cardiopatie non corrette completamente dove la permanenza del difetto è contigua a una protesi o a materiale protesico (ne può impedire la endotelizzazione);

·     Portatori di trapianto cardiaco che sviluppano una valvulopatia

 

MANOVRE E INTERVENTI ODONTOIATRICI

 

La profilassi è raccomandata in caso di:

• manovre che provocano una manipolazione del tessuto gengivale o che interessano la regione periapicale del dente o perforano la mucosa orale.

 

La profilassi NON è raccomandata in caso di:

• anestesia locale attraverso un tessuto non infetto

• radiografie ai denti

• applicazione di apparecchi dentari o ortodontici mobili

• aggiustamenti su apparecchi ortodontici

• estrazioni di denti decidui

• sanguinamenti traumatici delle labbra o delle gengive

 

 

FARMACI DA UTILIZZARE NEI CASI IN CUI E’ RACCOMANDATA LA PROFILASSI

 

TRATTAMENTO STANDARD

Amoxicillina per os: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(2 compresse da 1 grammo di: augmentin, clavulin, zimox, velamox);

 

PAZIENTI CHE NON POSSONO ASSUMERE FARMACI PER OS

Ampicillina im/ev: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento;

(1 fiala i.m. di: ampicillina sodica fiale 1 grammo o di ampiplus simplex fiale 1 grammo o amplital fiale 1 grammo o amplium fiale 1 grammo o unasyn fiale 1 grammo);

 

PAZIENTI ALLERGICI ALL’AMPICILLINA/AMOXICILLINA

Farmaci per os:

·     clindamicina 600 mg 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(dalacin C 4 cps da 150 mg)

oppure

·     cefalexina 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(2 cps da 1 grammo di Keforal o di cefalexina o di ceporex)

oppure

·     azitromicina/claritromicina 500 mg 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(1 cps di azitrocin da 500 mg o di trazocina o di zitromax);

 

Alternative per via parenterale:

·     clindamicina 600 mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(1 fiala i.m. di dalacin fiale da 600 mg)

oppure

·     cefazolina o ceftriaxone 1 g im/ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

NB: In caso d’intervento in presenza di un’infezione (ad esempio drenaggio di ascesso o empiema) l’antibiotico scelto deve essere attivo nei confronti degli streptococchi betaemolitici. Se si sospetta un’etiologia da stafilococco, il trattamento deve comprendere una penicillina attiva sullo stafilococco o una cefalosporina. Se è probabile che lo stafilococco sia meticillino-resistente o il paziente è allergico ai betalattamici il trattamento deve comprendere la vancomicina.

 

NB: Le cefalosporine non devono essere impiegate in pazienti con anamnesi di reazioni allergiche di tipo immediato quali orticaria, angioedema, anafilassi.